Que faire en cas d'exclusion sur votre assurance de prêt

Une exclusion de garantie est une situation dans laquelle l'assureur ne vous indemnisera pas, même si vous êtes assuré et que vous payez vos cotisations. Pour un emprunteur malade, elle porte le plus souvent sur l'incapacité de travail ou l'invalidité, et elle vise la maladie déclarée dans le questionnaire de santé. Le jour où un arrêt de travail survient à cause de cette maladie, les échéances du prêt restent à votre charge.

Les exclusions générales et celles liées à votre santé

Tous les contrats comportent des exclusions générales, qui s'appliquent à chaque assuré : les faits de guerre et les actes de terrorisme selon les contrats, le suicide au cours de la première année, les fautes intentionnelles ou encore les accidents survenus en état d'ivresse, et elles ne se négocient pas. Pour un prêt destiné à votre résidence principale, la loi impose toutefois de couvrir le suicide dès la première année, dans la limite de 120 000 €.

Les exclusions particulières sont celles qui s'ajoutent à votre contrat à cause de votre profil. Elles peuvent viser un sport, une profession, et surtout une pathologie déclarée. Ce sont elles qui figurent dans votre proposition d'assurance ou votre certificat d'adhésion, et c'est sur elles que la comparaison entre assureurs a du sens.

Exclusion totale ou exclusion des suites et conséquences

La formulation de l'exclusion détermine ce qui reste couvert. Une exclusion totale de la garantie incapacité vous prive de toute indemnisation en cas d'arrêt de travail, quelle qu'en soit la cause. Une exclusion partielle ne vise que votre maladie, et vous restez couvert pour tout le reste, une fracture ou une autre maladie par exemple.

Une même pathologie peut ainsi donner lieu à une exclusion totale chez un assureur et à une exclusion ciblée chez un autre. Les maladies qui entraînent le plus souvent ces restrictions sont les maladies inflammatoires comme la maladie de Crohn, la spondylarthrite ou la polyarthrite rhumatoïde, le diabète, les suites d'un infarctus ou de la pose d'un stent, l'épilepsie, certains cancers récents et les troubles psychiques.

Le cas du dos et des troubles psychiques

Le mal de dos, la dépression, le burn-out ou la fibromyalgie sont appelés maladies non objectivables, parce qu'aucun examen ne permet de mesurer complètement leur gravité. Beaucoup de contrats standard ne couvrent les arrêts de travail qui en découlent qu'en cas d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale, et certains allongent la franchise, c'est-à-dire la période d'arrêt non indemnisée, par exemple de 90 à 180 jours.

Pour être couvert sans ces conditions, il faut souscrire l'option dos et psy, parfois appelée option MNO, ou racheter l'exclusion contre une surprime. Si vous avez un antécédent de hernie discale, de lombalgie chronique ou de dépression, l'assureur peut vous refuser cette option. Certaines banques l'exigent pourtant parmi leurs critères, ce qui peut rendre l'équivalence de garanties difficile à obtenir.

La réaction de votre banque

Les banques n'ont pas toutes la même exigence. Certaines acceptent une exclusion ciblée sur votre maladie, d'autres demandent une incapacité de travail sans restriction, et une même banque peut changer de position d'un dossier à l'autre. La liste de ses critères figure dans la fiche standardisée d'information remise avec la simulation de prêt, et c'est elle qui sert de référence pour juger de l'équivalence d'une délégation.

Si c'est l'invalidité qui est exclue pour votre pathologie, l'assureur doit étudier la garantie invalidité spécifique AERAS, qui ne comporte aucune exclusion liée à la maladie déclarée. La convention prévoit aussi qu'un problème de garantie invalidité ne doit pas conduire la banque à refuser systématiquement le prêt.

Réduire ou racheter une exclusion

Chaque assureur a ses pathologies de prédilection. Un dossier qui obtient une exclusion totale chez l'un peut n'obtenir qu'une exclusion des suites et conséquences chez un autre, voire une acceptation avec surprime sans exclusion. La délégation d'assurance vous permet de faire ce choix au moment de la souscription, et la loi Lemoine de changer d'assurance plus tard si votre état s'améliore.

Le rachat d'exclusion consiste à payer une surprime pour réintégrer dans la garantie un risque exclu. Il n'est pas toujours proposé, mais il vaut la peine d'être demandé, notamment pour le dos et les troubles psychiques. Dans tous les cas, comparez le coût du rachat avec celui d'une autre offre sans exclusion.

Un courtier spécialisé en risque aggravé de santé sait quels assureurs sont les plus ouverts à votre pathologie, et lit avec vous la rédaction exacte des exclusions. L'acceptation d'une garantie compte, mais son fonctionnement réel en cas d'arrêt de travail compte tout autant.

Contester une exclusion

Une exclusion n'est valable que si elle est formelle et limitée, c'est-à-dire rédigée précisément, et si elle figure en caractères très apparents dans le contrat. Une clause vague ou qui vide la garantie de sa substance peut être contestée.

Commencez par le service réclamation de l'assureur, puis saisissez le médiateur de l'assurance si la réponse ne vous satisfait pas. Si l'exclusion résulte de l'examen de votre dossier dans le cadre de la convention AERAS, la commission de médiation AERAS peut aussi être saisie.